IHRE PFLEGEDOKUMENTATION mit CAREPLAN INKL. CARECONTROL und QPR-Modul

Die Pflegedokumentation in betreuenden Einrichtungen ist rechtlich verpflichtend. Neben persönlichen Patienteninformationen müssen auch medizinische Indikationen und therapeutische Handlungen nachvollziehbar in einer Patientenakte festgehalten werden. Während viele Heime oder Pflegedienste oftmals noch eine papiergestützte Dokumentation führen, ist die Umstellung auf eine digitale Pflegedokumentation jederzeit und sicher möglich.

Standard Systeme hat mit Careplan und den dazugehörigen Modulen Carecontrol und QPR eine Software entwickelt, die alle Voraussetzungen für die digitale Patientenakte erfüllt. Die wichtigsten Schnittstellen sind dabei integriert und können an eine bereits bestehende IT-Infrastruktur angebunden werden.

Mit der Software für die Pflegedokumentation Careplan werden Ihre Bewohnerakten:

• Übersichtlich
• Vollständig
• Fachlich richtig
• Rechtssicher

Wozu dient die Software für die Pflegedokumentation?

Die schriftliche Fixierung aller geplanten und durchgeführten Maßnahmen, aller Beobachtungen und medizinischen Anweisungen sowie aller Stammdaten und Medikamentenverordnungen muss systematisch und lückenlos erfolgen. Nach den gesetzlichen Vorschriften sind alle Einrichtungen, die kranke und pflegebedürftige Menschen betreuen, dazu verpflichtet.

Der medizinische Dienst der Krankenkassen übernimmt die Qualitätssicherung der Pflegedokumentation – ganz gleich ob per Software erstellt oder als papiergestützte Dokumentation. Sie ist eine Urkunde, die nachträglich nicht geändert werden darf. Die rechtssichere Erstellung ist auch deshalb verpflichtend, weil sie vor Gericht als Beweismittel eingesetzt wird.

Inhalte einer Pflegedokumentation

Ganz gleich ob in Papierform oder als Software – die Pflegedokumentation muss vorgeschriebene Elemente enthalten:

• Patientenstammblatt
• Pflegeanamnese
• Bewohner-Biografie
• Sammlung ärztlicher Anweisungen und/oder therapeutischer Maßnahmen
• Medikamentenverordnung
• Detaillierte Pflegeplanung
• Pflegebericht mit Evaluation der pflegerischen Maßnahmen
• Durchführungsnachweis
• Mögliche Zusatzinformationen in speziellen Formularen: Schmerzerfassung, Dekubitus-Dokumentation, Diät, Fieberkurve, Trinkprotokoll

Funktionsumfang von Careplan

Careplan mit allen dazugehörigen Modulen kann vollumfänglich von pflegenden Dienstleistern und Einrichtungen genutzt werden. Der größte Vorteil ist die einfache und intuitive Bedienung, die ohne gesonderte Schulungen erfolgen kann.

Schon das Startmenü erscheint übersichtlich, sodass das Pflegepersonal durch die einfache Bedienung die digitale Patientenakte eines jeden Bewohners schnell zur Hand hat. Alle Informationen sind übersichtlich als Reiter dargestellt, Kontaktdaten oder Medikamentenverordnungen mit einem Klick zur Hand.

Careplan ist eine umfassende Software zur Pflegedokumentation und enthält alle wichtigen Kriterien.

Begutachtungsassessment

Die Bestimmung des Pflegegrades erfolgt in sechs unterschiedlichen Modulen. Damit die Pflegebedürftigkeit auch richtig eingeordnet wird und das Pflegepersonal für die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen vorbereitet ist, hilft das Begutachtungsinstrument weiter. Die Einschätzung der Software für die Pflegedokumentation orientiert sich ebenfalls am Hilfebedarf. Mit dem Tool lassen sich Veränderungen schnell berechnen und im Gespräch mit dem MDK anwenden.

Ärztliche Anordnungen

Übersichtlich geordnet erscheinen unter dem Menüpunkt die ärztlichen Anweisungen, die behandlungspflegerischen Leistungen und die Medikamentenverordnungen. Tagesaktuell können medizinische Indikationen dokumentiert und nachvollziehbar zurückverfolgt werden. Gleichzeitig lässt sich in das Untermenü die Rote Liste aller Medikamente einbinden. So ist der Zugriff auf alle relevanten Daten der Arzneimittel sichergestellt. Alle Handlungen werden automatisch in die täglichen Leistungsnachweise übertragen.

Biografie der Bewohner

Um Bedürfnisse, Gewohnheiten, Vorlieben und Abneigungen strukturiert zu erfassen, bietet die Software der Pflegedokumentation zwei unterschiedliche Optionen an. Alle Daten können schnell eingetragen und in die Pflegeprozessplanung integriert werden. Dafür steht Ihnen auch für demenzkranke Patienten eine Biografie zur Auswahl, die auf die psychologischen Veränderungen ausgelegt ist. Die Daten werden zusätzlich in die Anamnese übernommen, ohne dass das Eintragen an zwei Stellen erfolgen muss.

Anamnese & Risikomanagement

In der Careplan-Software für die Pflegedokumentation stehen Ihnen bei der Erfassung der Ressourcen, Probleme und Risiken Formulierungshilfen zur Verfügung, die das Erstellen erleichtern. Alle Fakten und Daten können in höchstem Maß individuell niedergeschrieben werden, ohne dass eine Wertung erfolgt. Gleichzeitig ist die Integration von Pflegediagnosesystemen und Pflegefachsprache möglich, um eine möglichst detaillierte und fachlich richtige Anamnese durchzuführen. Die Risikofaktoren der einzelnen Bewohner, auch bei dementen Betroffenen, lassen sich ebenfalls nach den Expertenstandards erfassen.

Pflegeplanung

Unter diesem Menüpunkt fließen alle Informationen der Anamnese, der Biografie und des Risikoassessments zusammen. Mit wenigen Mausklicks lassen sie sich auf die Bedürfnisse des einzelnen Bewohners angepasst in die Pflegeprozessplanung integrieren. Dabei werden strukturierte Tagespläne erstellt und alle Daten in den Leistungsnachweisen erfasst. Alle papiergestützten Formulare können verlustfrei integriert werden. Gleiches gilt auch für zusätzliche Informationen wie Trinkprotokolle oder Lagerungspläne.

Leistungsnachweise

Für die rechtssichere Verwendung der Software für die Pflegedokumentation sind die Leistungsnachweise ein wichtiger Bestandteil. Nur so kann kontrolliert werden, ob alle erforderlichen Maßnahmen ergriffen und durchgeführt wurden. In der Menüführung wird das Pflegepersonal zu den entsprechenden Berichten geführt, die mit wenigen Klicks abgezeichnet werden. Bei Nichterbringung sind Begründungen erforderlich. Eine differenzierte Rechtevergabe für unterschiedliches Pflegepersonal ist möglich. Alle durchgeführten Maßnahmen werden in die Pflegeplanung integriert.

Überleitungsbogen

Um bei einer Einweisung ins Krankenhaus die Vorgänge zu entbürokratisieren, steht in der Careplan-Pflegesoftware ein Überleitungsbogen zum Ausfüllen bereit. Alle notwendigen Informationen werden automatisch übertragen. Damit erhalten die Pflegekräfte im Krankenhaus eine ausführliche und lückenlose Weitergabe aller wichtigen Angaben. Nur so kann die Versorgung der Bewohner auch bei einem Krankenhausaufenthalt sichergestellt werden.

Wunddokumentation

Careplan bietet Ihnen ein integriertes Menü für Patienten mit chronischen Wunden und den daraus resultierenden Problemen. Dokumentation, Therapie und Wundverlauf können so erfasst, mit entsprechenden Bildern belegt und für die Kommunikation mit allen Beteiligten aufbereitet werden. Die Wunddokumentation wird ebenfalls in die Leistungsnachweise übertragen.

Evaluation

Einer der wichtigsten Punkte der Pflegeprozessplanung ist die Auswertung aller durchgeführten Maßnahmen. Gleichzeitig lassen sich hier auch alle Informationen darstellen, die für die Schichtübergabe oder nach langen arbeitsfreien Zeiten relevant sind. Alle Pflegeberichte kann das Pflegepersonal sich nach Wichtigkeit anzeigen lassen. Zusätzlich steht eine Risiko-Score-Card zur Verfügung.

Wer sollte Careplan nutzen?

Die Software für die Pflegeplanung ist ein interessantes und effizientes Werkzeug für alle Einrichtungen des Gesundheitswesens. Unterstützend und ressourcenschonend steht Ihnen eine einfache Pflegedokumentation zur Verfügung, die von den Pflegekräften, der Pflegeleitung aber auch der Geschäftsführung zugleich genutzt werden kann. Sowohl in der Langzeitpflege, der Kurzzeitpflege aber auch für mobile Pflegedienste ist Careplan eine sichere digitale Alternative zur papiergestützten Kommunikation. Dabei lassen sich bürokratische Vorgänge vereinfachen und die Erstellung doppelter Informationen vermeiden.

Durch die Verwendung von Cloud-Services ist die Software für die Pflegedokumentationen auch für kleine Einrichtung interessant, da nur wenig IT-Ressourcen benötigt werden.

Software zur Pflegedokumentation bei Standard Systeme

Mit wenigen Klicks erstellen Sie mit der Careplan-Software eine Pflegeplanung und Pflegedokumentation, die lückenlos und rechtssicher ist. Alle relevanten Kennzahlen werden abgebildet und durch ein softwareinternes Kontrollsystem entstehen keine Lücken in der Durchführung.

Gern beraten wir Sie umfassend über die Einsatzmöglichkeiten von Careplan und Carecontrol. Darüber hinaus informieren wir Sie auf Wunsch über alle integrativen Tools, die mit der Software für die Pflegedokumentation genutzt werden können. Sparen Sie mit der Digitalisierung viel Zeit, die Sie für Ihre Bewohner hervorragend nutzen können.