Die papiergestützte oder elektronische Pflegedokumentation bezeichnet die schriftliche Aufzeichnung der geplanten und durchgeführten Pflegemaßnahmen. Diagnosen, Beobachtungen, Besonderheiten und Veränderungen müssen systematisch, neutral formuliert und lückenlos fixiert werden. Die Pflegedokumentation – ganz gleich, ob sie in Papierform oder mittels einer Pflegesoftware geführt wird – muss folgende Elemente beinhalten:
- Stammdatenblatt
- Anamneseblatt
- Biografie
- Ärztliche Verordnungen und Therapiemaßnahmen
- Medikamentenplanung
- Pflegeplanung
- Pflegebericht und Evaluation der einzelnen Maßnahmen
- Nachweis der Durchführung
- Eventuelle Zusatzblätter wie Schmerzdokumentation, Wunddokumentation, Trinkprotokoll, Diätprotokoll, Fieberprotokoll
Was sind die Anforderungen an eine elektronische Pflegedokumentation?
Beim Umstieg auf die elektronische Pflegedokumentation sind die gleichen Anforderungen zu erfüllen wie in der traditionellen Aktenführung. Eine regelmäßige Überprüfung der Pflegedokumentation durch den medizinischen Dienst ist erforderlich. Jede Pflegekraft muss für ihren Bereich und ihre Tätigkeiten die Aufzeichnungen vornehmen. Sie darf diese nicht an den nächsten Mitarbeiter weiterleiten. Bei einem Umstieg auf die elektronische Pflegedokumentation sind folgende Kriterien einzuhalten:
- Zeitnahe Erfassung von Informationen
- Angabe von Datum und Uhrzeit
- Neutrale und wertungsfreie Ausdrucksweise
Beim Umstieg auf die elektronische Pflegedokumentation werden nachträgliche Änderungen mit einem neuen Zeitstempel versehen, sodass Urkundenfälschung ausgeschlossen wird. Die goldene Regel „Nicht dokumentiert, nicht gemacht“ hat jedoch weiterhin Bestand. Bei einem Umstieg auf die elektronische Pflegedokumentation ist es jedoch wesentlich einfacher, selbst kleinste Informationen sofort festzuhalten. Durch die Anbindung an Smartphones oder Tablets kann die Aufzeichnung fast in Echtzeit erfolgen.
Was sind die Besonderheiten von caresystem?
Mit caresystem steht Ihnen eine Pflegesoftware zur Verfügung, welche die gesamte Verwaltung von Pflege- und Altenheimen erleichtert. Dabei spielt es keine Rolle, wie das Versorgungssystem aussieht. Auch mobile Pflegedienste können mit caresystem den Umstieg auf die elektronische Pflegedokumentation wagen und die Arbeit am Patienten wieder in den Vordergrund stellen.
Die Pflegesoftware beinhaltet aufgrund des modularen Aufbaus mehr als nur die Patientenverwaltung. Abrechnungen mit den Pflegekassen, Überweisungen zu Ärzten, der Wechsel des Pflegegrades oder die gesamte Mitarbeiterverwaltung lassen sich ebenfalls integrieren und mit speziellen Zugriffsrechten ausstatten. So sind nur ausgewählte Personen autorisiert, in bestimmten Bereichen der Pflegesoftware zu arbeiten.
Inhalte von caresystem
Mit einem Umstieg auf die elektronische Pflegedokumentation sparen Sie vor allem Zeit, die Sie und Ihre Mitarbeiter für den Patienten aufwenden können. Mit der hochwertigen und intuitiv zu bedienenden Pflegesoftware stehen Ihnen eine Vielzahl an Verwaltungsoptionen zur Auswahl.
- Elektronische Pflegedokumentation
- Heimverwaltung mit Belegungsplanung
- Mitarbeiterverwaltung mit minutengenauer Lohnabrechnung
- Kommunikation zu Ämtern, Ärzten und Kostenträgern
- Dienstplanungstool unter Berücksichtigung von Kapazitäten
- Integration zu mobilen Endgeräten
- Ergänzung für die mobile Krankenpflege
Ein weiterer Pluspunkt für den Umstieg auf die elektronische Pflegedokumentation ist die einfache Bedienbarkeit der Software. Nach einer kurzen fachlichen Einführung finden sich alle Mitarbeiter schnell in der intuitiven Menüführung zurecht. Mit wenigen Klicks gelangen Sie in die selbsterklärende Auswahl und können gemäß Ihren Zugriffsrechten Bearbeitungen vornehmen.
Welche Module lassen sich integrieren?
caresystem bildet die Grundlage bei einem Umstieg auf die elektronische Pflegedokumentation. Damit erhalten Pflegeeinrichtungen – ganz gleich ob Komplexträger oder eigenständige Heimversorgung – alle wichtigen Grundlagen zur EDV-basierten Dokumentation. Ganz auf die Bedürfnisse der Einrichtung angepasst, lassen sich weitere Module integrieren und ein effizientes Arbeitsumfeld für alle schaffen.
caresystem
Eine Pflegesoftware, die alles kann, ist für die Heimverwaltung erforderlich. Sowohl für die häusliche als auch die stationäre Pflege, Tages- und Kurzzeitbetreuung werden alle Daten sicher erfasst und rollenbasiert verwaltet. Schnittstellen zu einer bestehenden Finanzbuchhaltung können genutzt werden und somit lassen sich auch operative Vorgänge bearbeiten.
caresystemambulant
Für die ambulante Pflege kann der Umstieg auf die elektronische Pflegedokumentation eine große Erleichterung sein. Es werden viele Patienten betreut und häufig bleibt nicht die Zeit, Beobachtungen oder Informationen zu erfassen. Die Software bietet eine Anbindung an Smartphones oder Tablets, so können neue Informationen des Patienten direkt erfasst werden.
caresystem PDL-App
In der mobilen Altenpflege sind die Verwaltung des Personals und die Planung der Kapazitäten das A und O. Eine Tourenplanung, die jeden Patienten abdeckt und zugleich die Mitarbeiter nicht überlastet, wird mit dieser App für Android- oder Apple-Tablets schnell möglich. Für die uneingeschränkte Nutzung ist die Pflegesoftware caresystem ambulant notwendig.
e-selekt SIS
Die hybride Software ermöglicht einen sanften Übergang zwischen der papiergestützten und der elektronischen Pflegedokumentation. Das Tool enthält alle Elemente des Struktursystems und die Aufzeichnungen werden per Handzeichenhinterlegung zugeordnet. e-selekt SIS ist beliebig erweiterbar und überzeugt durch ein hohes Maß an Übersichtlichkeit.
careplan
Das Tool ist das Herzstück bei einem Umstieg auf die elektronische Pflegedokumentation. In vollem Umfang behalten Sie alle Kennzahlen nach dem Strukturmodell im Blick und können die rechtlich verpflichtende Pflegedokumentation mit vorgefertigten Formulierungen ausfüllen. Das Menü ist übersichtlich gestaltet und intuitiv erreichbar. Damit wird der bürokratische Aufwand auf ein Minimum begrenzt.
careplan touch
Die Erweiterung der elektronischen Pflegedokumentation ermöglicht die Bearbeitung auch an mobilen Endgeräten mit Touchscreen-Display. Damit wird den Pflegekräften der Arbeitsalltag erleichtert und die Pflegedokumentation kann vor Ort vorgenommen werden. Das intuitive Menü wurde von der Standardversion übernommen und an die kleineren Tablets angepasst.
e-timer
Dienstpläne zu erstellen, mit denen alle Mitarbeiter zufrieden sind, ist nahezu unmöglich. Jedoch können Sie mit diesem Tool schnell und übersichtlich Wünsche, Urlaubsplanungen oder besondere Arbeitszeitmodelle erkennen und in der langfristigen Planung berücksichtigen. Kurzfristige Ausfälle können ebenfalls schnell kompensiert werden.
Wie funktioniert die Umstellung?
Der Umstieg auf eine elektronische Pflegedokumentation ist einfacher als gedacht. Haben Sie sich für die Pflegesoftware von Standard Systeme entschieden, stehen wir Ihnen während des Übergangs mit Rat und Tat zur Seite. Erarbeiten Sie zunächst intern einen Zeitplan, der Ihnen eine wichtige Hilfe sein wird:
- Ein festgelegtes Projektteam übernimmt die Koordination.
- Alle Mitarbeiter müssen für den Umstieg auf die elektronische Pflegedokumentation geschult werden.
- Legen Sie eine interne Zeitschiene fest.
- Arbeiten Sie zu Beginn im Parallelbetrieb mit papiergestützter und digitaler Pflegedokumentation.
- Führen Sie die neue Pflegesoftware Schritt für Schritt ein.
- Bewohnerakten für jeden Patienten müssen angelegt werden.
- Bauen Sie ein Archiv für die papiergestützte Dokumentation auf.
- Nach dem Umstieg auf die elektronische Pflegedokumentation werden die papiergebundenen Bewohnerakten im Archiv abgelegt.
Die einzelnen Patientenakten werden nach dem Umstieg auf die elektronische Pflegedokumentation ausschließlich digital gepflegt. Die alten Daten und Informationen bleiben im Archiv jedoch erhalten und die Mitarbeiter haben weiterhin Zugriff darauf. Details gehen nicht verloren. Nach dem Umstieg auf die elektronische Pflegedokumentation profitieren alle Einrichtungen von einer großen Zeitersparnis. Wir beraten Sie gern zu Ihren Möglichkeiten.
