In der häuslichen und stationären Pflege muss eine Vielzahl an Daten und Informationen erfasst werden – einerseits, um die Qualität der Maßnahmen zu sichern, andererseits, um die Nachvollziehbarkeit zu gewährleisten. Die Pflegedokumentation ist für alle Einrichtungen rechtlich verpflichtend und unterliegt Überprüfungen. Mit der fortschreitenden Digitalisierung kann auch der Umstieg auf eine IT-gestützte Pflegedokumentation erfolgen. Diese erleichtert den Pflegealltag für die Mitarbeiter und macht die Datenverarbeitung sicherer.
Standard Systeme hat die Pflegesoftware caresystem entwickelt. Sie verfügt über einen modularen Aufbau und kann für den kompletten Umstieg auf die elektronische Pflegedokumentation auch als hybride Lösung genutzt werden.
Was ist eine IT-gestützte Pflegedokumentation?
Die Pflegedokumentation – ganz gleich, ob als Papierdokument oder mithilfe der Pflegesoftware – bezeichnet die schriftliche Aufzeichnung der geplanten und durchgeführten Pflegemaßnahmen. Diagnosen, Beobachtungen, Besonderheiten und Veränderungen müssen systematisch sowie neutral formuliert und lückenlos fixiert werden.
Die Pflegedokumentation muss folgende Elemente beinhalten:
- Stammdatenblatt
- Anamneseblatt
- Biografie
- Ärztliche Verordnungen und Therapiemaßnahmen
- Medikamentenplanung
- Pflegeplanung
- Pflegebericht und Evaluation der einzelnen Maßnahmen
- Nachweis der Durchführung
- Eventuelle Zusatzblätter wie Schmerzdokumentation, Wunddokumentation, Trinkprotokoll, Diätprotokoll, Fieberprotokoll
Was sind die Anforderungen an eine IT-gestützte Pflegedokumentation?
Die Digitalisierung im Gesundheitswesen eröffnet neue Möglichkeiten. Durch die elektronische Erfassung, Speicherung und Vernetzung aller beteiligten Institutionen erfolgt die Informationsweitergabe sicher und lückenlos.
Bei der IT-gestützten Pflegedokumentation sind die gleichen Vorgaben vorhanden wie bei den traditionellen Handakten. Der Medizinische Dienst der Krankenkassen oder interne Qualitätsbeauftragte müssen die Vollständigkeit und Einhaltung der Standards bei Audits regelmäßig überprüfen. Jede Pflegekraft hat sich dabei an den Erstellungskriterien zu orientieren:
- Zeitnahe Erfassung von Informationen und Beobachtungen
- Angabe von Datum und Uhrzeit
- Neutrale und wertungsfreie Ausdrucksweise
Die goldene Regel „Nicht dokumentiert, nicht gemacht“ hat auch in der IT-gestützten Pflegedokumentation Bestand. Alle Beobachtungen und Informationen sollten zeitnah eingetragen werden, bei nachträglichen Änderungen wird ein neuer Zeitstempel für den betreffenden Mitarbeiter gesetzt. Dadurch erhält die elektronische Patientenakte den Status einer Urkunde. In der IT-gestützten Pflegedokumentation ist es jedoch wesentlich einfacher, selbst kleinste Informationen und Beobachtungen sofort festzuhalten und durch die Nutzung mobiler Endgeräte sofort allen Beteiligten zur Verfügung zu stellen.
caresystem: IT-gestützte Pflegedokumentation
Im Gegensatz zur papiergestützten Pflegedokumentation sparen Sie nach dem Umstieg auf die elektronische Datenerfassung vor allem Zeit. Diese kann für die Betreuung der Bewohner effektiver eingesetzt werden. Unsere Pflegesoftware kann in vielen Bereichen des Gesundheitswesens zum Einsatz kommen. Dabei haben wir beispielsweise für Eingliederungshilfe, umfassende Heimbetreuung oder mobile Pflegedienste gesonderte Module entwickelt, die speziell auf die Bedürfnisse zugeschnitten sind. IT-gestützte Pflegedokumentation bedeutet nicht nur das Führen einer Patientenakte, sondern ermöglicht auch das Erstellen von Dienstplänen, Fahrtouren oder Mitarbeiterkommunikation.
Standard Systeme hat mit seiner modularen Pflegesoftware Lösungen für alle Bereiche des Gesundheitswesens geschaffen. Ob Komplexträger, stationäre Betreuung oder Kurzzeitpflege – der Einsatz lohnt sich. Die einzelnen Tools lassen sich intuitiv bedienen und mit verschiedenen Zugriffsrechten versehen. Damit können nicht nur Pflegekräfte mit der Software arbeiten, auch die Pflegedienstleitung oder die Verwaltung sind autorisiert.
Zu den wichtigsten Funktionen gehören:
- Elektronische Pflegedokumentation
- Heimverwaltung mit Belegungsplanung
- Mitarbeiterverwaltung mit minutengenauer Lohnabrechnung
- Kommunikation zu Ämtern, Ärzten und Kostenträgern
- Dienstplanungstool unter Berücksichtigung von Kapazitäten
- Integration von mobilen Endgeräten
- Ergänzung für die mobile Krankenpflege
- Mitarbeiterkommunikation
Integrierbare Module:
- caresystem
- caresystemambulant
- caresystem PDL-App
- e-select SIS
- careplan
- careplan touch
- e-timer
Vorteile des Umstiegs auf die elektronische Pflegedokumentation
Der Umstieg auf die elektronische Pflegedokumentation gestaltet sich durch den modularen Aufbau recht einfach. Tatsächlich müssen Einrichtungen nicht sofort alle Tools integrieren, sondern können die Digitalisierung Stück für Stück in den einzelnen Abteilungen umsetzen.
Einerseits spielt der Zeitfaktor eine wichtige Rolle, andererseits sprechen weitere vorteilhafte Merkmale für einen Umstieg auf die elektronische Pflegedokumentation.
- Die Erstellung der Pflegepläne erfolgt vorausschauend, jeder am Prozess beteiligte Mitarbeiter wird darin vermerkt. Damit kann eine Qualitätsüberprüfung feststellen, ob die Maßnahmen umgesetzt wurden. Zudem wissen die entsprechenden Pflegekräfte, welchen zeitlichen Ablauf sie in ihrer Schicht haben.
- Die Terminologie ist einheitlich. In der Pflegesoftware ist die Fachsprache vorgegeben, das Risiko von Falschinterpretationen wird minimiert. Gleichzeitig wird damit das Kriterium der Neutralität gewahrt.
- Alle zusätzlichen Berichtsblätter sind in der elektronischen Patientenakte enthalten und können bei Bedarf eingesetzt werden. Damit können auch Informationen von Ärzten, Krankenhäusern oder externen Therapien integriert werden.
- Mit der Pflegesoftware ist eine schnellere Kommunikation mit dem Leistungsträger möglich. So können Zustandsverschlechterungen oder Pflegegrad-Änderungen umgehend angezeigt oder Abrechnungen unmittelbar versendet werden.
- Die Vernetzung aller Mitarbeiter gibt die Sicherheit, dass alle Informationen registriert werden. Ob in der internen Mitarbeiterkommunikation oder Änderungen in der Pflegedokumentation – der Wissensfluss ist gesichert.
- Durch die elektronische Pflegedokumentation erhalten auch die Bewohner Sicherheit. Informationen können nicht mehr einfach verloren gehen, sie sind über die Pflegesoftware abrufbar. So ist der gesamte Ablauf der Pflege auch rechtlich sicher.
- Die Telematikinfrastruktur erleichtert die Arbeit zusätzlich. Diagnosen, ausgestellte Rezepte oder verschriebene Therapien können so automatisch und ohne den klassischen Arztbrief in die Patientenakte aufgenommen werden.
Schritt für Schritt: Umstieg auf die IT-gestützte Pflegedokumentation
Durch die Entbürokratisierung entstehen in allen Pflegebereichen neue Ressourcen. Nachdem Sie sich für die caresystem-Pflegesoftware von Standard Systeme entschieden haben, können Sie sich einen Zeitplan erarbeiten, in welchem Rahmen der Wechsel stattfinden soll. Beziehen Sie dabei alle Mitarbeiter – auch die in den administrativen Bereichen – mit ein.
- Ein festgelegtes Projektteam übernimmt die gesamte Koordination für den Umstieg auf die IT-gestützte Pflegedokumentation.
- Alle Mitarbeiter erhalten für den Umgang mit der Pflegesoftware eine umfassende Schulung.
- Legen Sie einen internen Zeitplan fest.
- Arbeiten Sie zu Beginn mit einer hybriden Lösung bestehend aus papiergestützter und IT-gestützter Pflegedokumentation.
- Führen Sie die neue Pflegesoftware in unterschiedlichen Stufen ein.
- Patientenakten für jeden Bewohner müssen angelegt werden.
- Errichten Sie ein Archiv für die papiergestützte Dokumentation.
- Nach dem Umstieg auf die IT-gestützte Pflegedokumentation werden die papiergebundenen Bewohnerakten im Archiv abgelegt.
Die ursprünglich angelegten Patientenakten gehen durch den Wechsel auf die IT-gestützte Pflegedokumentation nicht verloren. Im Archiv werden sie die erforderliche Zeit aufbewahrt, Ihre Mitarbeiter haben jederzeit Zugriff darauf. Der Wechsel auf eine IT-gestützte Pflegedokumentation mithilfe einer Pflegesoftware erleichtert den Arbeitsalltag und spart effizient Zeit ein. Die ist bei der Versorgung und Betreuung der Bewohner besser eingesetzt.
Gern beraten wir Sie umfassend zu Ihren Optionen, unsere Pflegesoftware zu nutzen. Dabei erarbeiten wir individuelle Lösungen für den modularen Einsatz unserer Tools. Sprechen Sie uns an.
