Digitale Pflegedokumentation: Entbürokratisierung der Patientenakten

Bei steigenden Patientenzahlen in stationären Einrichtungen und bei mobilen Pflegediensten ist die Zeit am Patienten knapp bemessen. Hinzu kommt die rechtliche Verpflichtung, eine Patientenakte mit wesentlichen Informationen anzulegen und regelmäßig zu führen. Darin werden nicht nur Pflegeplanungsprozesse festgehalten und alle Vorgänge dokumentiert, auch die Kommunikation mit den Leistungsträgern muss erfolgen.

Eine digitale Pflegedokumentation unterstützt die ambulante und stationäre Pflege bei der Buchführung über den gesamten Pflegeablauf. Informationen werden schnell verarbeitet und sind synchronisiert für autorisierte Personen zugänglich und erleichtern damit die Arbeit in der Pflege von Menschen. Mit einer Pflegesoftware wie careplan und caresystem von Standard Systeme lassen sich im modularen Aufbau weitere Bereiche eingliedern. Damit gehört die papiergestützte Pflegedokumentation bald der Vergangenheit an.

Definition: digitale Pflegedokumentation

Menschen mit Betreuungsanspruch können zum einen zu Hause von Verwandten umsorgt werden oder begeben sich in die Hände von Fachkräften. Erfolgt die häusliche oder stationäre Pflege in einer Einrichtung oder durch einen Pflegedienst, muss eine Pflegedokumentation – digital oder analog – angelegt werden, um den gesamten Pflegeprozess zu überwachen.

Geplante und durchgeführte Maßnahmen, Beobachtungen, Veränderungen und Besonderheiten müssen lückenlos und umfassend festgehalten werden – so will es der Gesetzgeber.

Erfolgt die Pflegedokumentation digital, wird dafür eine Pflegesoftware notwendig, in der unterschiedliche Struktur- und Pflegemodelle integriert sind.

Inhalte der digitalen Patientenakten

Die digitale Pflegedokumentation wird in verschiedene Bereiche unterteilt und ständig aktualisiert. Den Zugriff regelt ein Rechtesystem, sodass der Datenschutz gewahrt bleibt. Dafür gelten hohe Anforderungen.

Aufbau:

• Patientenstammblatt
• Pflegeanamnese
• Biografiedokument
• Ärztliche Anordnungen
• Therapiemaßnahmen
• Medikamentenplan
• Geplante Pflegemaßnahmen
• Beurteilende Pflegeberichte
• Durchführungsnachweise
• Zusatzinformationen zur Schmerzerfassung, Wunddokumentation, Miktionsprotokolle, Diätpläne, Fieberkurven

Anwendungsbereiche für die digitale Pflegedokumentation

Das weiteste Feld für die digitale Pflegedokumentation ist die aktive Pflege. Dabei werden gemeinsam mit dem Patienten therapeutische Maßnahmen erarbeitet und strukturiert durchgeführt. Bei Veränderungen des Zustandes können jederzeit Anpassungen vorgenommen werden. Diese lassen sich in der digitalen Pflegedokumentation fixieren und sind somit für das gesamte Pflegepersonal ersichtlich. Aber auch Abrechnungen, Qualitätssicherung und alle bürokratischen Vorgängen sind Bestandteile der digitalen Patientenakte.

Pflege

Je nach Pflege- und Strukturmodell gestaltet sich der Aufbau der Software unterschiedlich. Die bekanntesten Modelle sind das SIS-Strukturmodell, welches darauf abzielt, dass der Pflegebedürftige Unterstützung im Alltag erhält, jedoch sein Leben hauptsächlich eigenständig führt. Die Orientierung an den individuellen Bedürfnissen steht dabei im Mittelpunkt. Es geht nicht darum, dass Ziele erreicht werden, sondern dass der IST-Zustand gewahrt wird. Als zweites bekanntes Modell gilt die Pflege nach AEDL von Monika Krohwinkel. Auch hier gilt es, die Ressourcen zu erhalten oder wiederzuerlangen. Für die gängigsten Pflegemodelle sind standardisierte Formulare in die Pflegesoftware integriert, die zuverlässig ausgefüllt werden sollen.

Administrative Abteilungen

Der Wechsel des Pflegegrades, Abrechnungen mit den Leistungsträgern, Antragstellung und die Qualitätssicherung des Pflegeprozesses wollen ebenfalls genau dokumentiert werden. Damit alle Informationen zugänglich sind, ist eine digitalisierte Pflegedokumentation die beste Wahl. Eine modulare Pflegesoftware ermöglicht die Integration aller Abteilungen einer Pflegeeinrichtung oder eines mobilen Pflegedienstes. Auch hier kommt wieder ein variables Rechtesystem zum Tragen, damit nur die Personen Zugriff auf sensible Daten erhalten, die ihn auch wirklich benötigen.

Vorteile der digitalen Pflegedokumentation

Digitalisierung bietet in vielen Lebensbereichen eine Vereinfachung. Die Pflege ist häufig sehr anspruchsvoll. Damit die Patientenakten jederzeit auf dem neuesten Stand sind, muss auch dafür noch Arbeitszeit eingeplant werden, die an anderer Stelle fehlt. Mit einer Pflegesoftware lassen sich bestehende papiergestützte Dokumentation übertragen. Anschließend kommen Pflegekräfte in den Genuss, die neugewonnene Zeit für die Betreuung der Patienten zu nutzen.

Für Pflegebedürftige

Nicht immer sind zu betreuende Patienten im Vollbesitz ihrer kognitiven Fähigkeiten. Im Alters oder aufgrund von Erkrankungen passiert es schnell, dass sie wichtige Dinge und Abläufe einfach vergessen. In der digitalen Pflegedokumentation werden alle therapeutischen Maßnahmen festgehalten – mit genauen Angaben zu Tag und Uhrzeit – damit sich die Pflegekraft daraufhin mit der Hilfestellung beschäftigt. So haben die am Pflegeprozess beteiligten Personen jederzeit eine übersichtliche Darstellung aller anfallenden Maßnahmen.

Zudem lassen sie sich jederzeit an den individuellen Bedürfnissen orientiert anpassen. Das geschieht nicht eigenmächtig, sondern durch Absprache. Ein weiterer wichtiger Vorteil der digitalen Pflegedokumentation ist die Übersicht über Verordnungen, Medikamentenpläne oder Besonderheiten, die während der täglichen Pflege auftreten. Der Patient kann sich sicher sein, dass alle notwendigen Informationen gesichert sind und wichtige Details nicht untergehen.

Für eventuell auftretende Notfälle sind Kontaktdaten in der digitalen Pflegedokumentation hinterlegt, die es ermöglichen, schnell die nächsten Angehörigen zu informieren.

Die Vorteile im Überblick:

• Patientendaten jederzeit zur Hand
• therapeutische Maßnahmen transparent dargestellt
• medizinische Anordnungen integriert
• Pflegebedürftiger kann aktiv in den Prozess einbezogen werden

Für Pflegepersonal

Die Pflegedokumentation umfassend und lückenlos zu führen, verlangt viel Zeit vom Pflegepersonal. Eine große Hilfe sind standardisierte Vordrucke, die auszufüllen sind. Anschließend müssen alle Informationen zugeordnet und richtig archiviert werden, sodass jeder Berechtigte darauf zugreifen kann. Die Zeit ist der wertvollste Faktor in der Pflege von älteren, kranken und bedürftigen Menschen. Um diesem Aspekt mehr Bedeutung zukommen zu lassen und die Arbeit nicht als Fließbandtätigkeit durchzuführen, ist eine digitale Pflegedokumentation eine große Hilfe. Die Steuerung des Software erfolgt einfach und intuitiv, die Synchronisierung sofort. Auf alle Eventualitäten und Schwierigkeiten kann schneller reagiert werden, da die digitale Patientendokumentation von unterschiedlichen Endgeräten – PC, Laptop, Tablet oder Smartphone – abrufbar ist.

Die Vorteile im Überblick:

• Schneller Informationsfluss unter dem Pflegepersonal
• Risiken können eher erkannt und umgangen werden
• Pflegeplanung kann präziser erstellt werden
• Bessere Kontrolle und Qualitätsmanagement
• Konkretere Auswertung und Information über Änderungen der Pflegesituation
• Beschwerden und Unzufriedenheit können besser erkannt werden

Pflegesoftware zur Digitalisierung

Der Fortschritt der Technik macht sich auch im medizinischen und pflegerischen Bereich bemerkbar. Das Implementieren einer Pflegesoftware erleichtert den Arbeitsalltag und setzt neue Ressourcen frei. Dabei wird die digitale Pflegedokumentation unmittelbar am Bett oder im Zimmer des Patienten geführt, so gehen erst recht keine wichtigen Informationen verloren. Lange Übergaben zwischen den Schichten entfallen, da das Pflegepersonal jederzeit einen übersichtlichen Zugriff auf alle Geschehnisse hat. Die neugewonnene Zeit kann anschließend für die wichtige und würdevolle Pflege der Menschen genutzt werden.

Standard System hat mit caresystem eine modular aufgebaute Pflegesoftware entwickelt, die nicht nur für die digitale Pflegedokumentation eingesetzt wird, sondern neben der stationären und ambulanten Pflege auch in der Eingliederungshilfe oder bei Komplexträgern zum Einsatz kommt.

Die Pflegedienstleitung kann damit zudem Dienstpläne erstellen, in denen sie auf freie Kapazitäten zurückgreifen und unerwartete Ausfälle kompensieren kann. Verschiedene Arbeitszeitmodelle werden dabei berücksichtigt. Für das Controlling und die Buchhaltung bietet caresystem ebenfalls gesonderte Module.

Gern beraten wir Sie umfassend über unsere Pflegesoftware und stehen Ihnen beratend bei einem Umzug der papiergestützten Patientenakten zur digitalen Patientendokumentation zur Verfügung.