Der § 113 SGB XI regelt die Maßstäbe und Grundsätze für eine qualitative Pflegedokumentation. Darin steht: „Die Pflegedokumentation dient der Unterstützung des Pflegeprozesses, der Sicherung der Pflegequalität und der Transparenz der Pflegeleistung. Die Pflegedokumentation muss praxistauglich sein und sich am Pflegeprozess orientieren. Veränderungen des Pflegezustandes im Zusammenhang mit den vereinbarten Leistungen sind aktuell zu dokumentieren.“
In der Umsetzung bedeutet das, dass die Pflegedokumentationssysteme die Informationen kurz, knapp und vor allem vollständig aufnehmen müssen. Dabei darf keine Interpretation erfolgen. Die Planungen und Maßnahmen müssen übersichtlich und für jeden Zugriffsberechtigten erkennbar sein.
Inhalte von Pflegedokumentationen
Der Aufwand der Pflegedokumentation muss sich individuell gestalten lassen. Pflegekräfte müssen also nicht täglich nach ihrer Schicht einen Bericht verfassen. An vielen Tagen gab es vielleicht keine Veränderung des Zustandes, die Maßnahmen wurden ohne Beanstandungen durchgeführt und dem Bewohner ging es einfach gut. Die digitalen Pflegedokumentationssysteme verlangen meist nur nach Ergänzungen, wenn es einen konkreten Grund dafür gibt. Zudem wird mit der bedarfsgerechten Aktualisierung die Wirtschaftlichkeit gewahrt.
Generell sind die Anforderungen an umfangreiche Pflegedokumentationssysteme in fünf Bereiche untergliedert.
- Stammdaten: Im ersten Teil werden alle Angaben zu einem Bewohner festgehalten, um ihn zu beschreiben und zu identifizieren. Bereits bei der Aufnahme werden diese Daten erfasst und bleiben dauerhaft Bestandteil der Pflegedokumentation. Dazu gehören neben persönlichen Angaben auch solche zu Angehörigen und Kontaktadressen, mitgebrachtem Eigentum, ärztlichen Ansprechpartnern, medizinischen Diagnosen, Allergien, Ernährungsweisen oder rechtlichen Dokumenten.
- Pflegeanamnese: Innerhalb der ersten Tage nach der Aufnahme eines Bewohners oder Patienten wird der Allgemeinzustand begutachtet und in dem Pflegedokumentationssystem festgehalten. Gleichzeitig dient das Gespräch dem Aufbau einer vertraulichen Beziehung. Aus den Angaben wird der Pflegebedarf ermittelt. Die Anamnese kann regelmäßig evaluiert und optimiert werden.
- Pflegeplanung: In sechs aufeinanderfolgenden Schritten – Informationssammlung, Problemerfassung, Pflegeziele festlegen, Pflegemaßnahmen planen, Pflege umsetzen und Evaluation – hat die Pflegekraft die Hoheit. Sie nimmt die Informationen auf und interpretiert sie in dem fachlichen Kontext.
- Pflegebericht: Hier erfolgt die Beschreibung des IST-Zustandes des Bewohners für nachfolgend involvierte Personen. Gab es keine besonderen Vorkommnisse, kann auf eine Eintragung verzichtet werden. Es werden zur Wahrung der Wirtschaftlichkeit nur die Abweichungen in den Pflegedokumentationssystemen dokumentiert.
- Leistungsnachweis: Der Nachweis über die erbrachten Maßnahmen muss in einem regelmäßigen Turnus erfolgen. Zudem muss die gesamte Dokumentation aus beweisrechtlichen Gründen noch mindestens zehn Jahre aufbewahrt werden.
Vorteile der computergestützten Datenerfassung
Die Digitalisierung schreitet auch in der Pflege weiter voran. Immer mehr Einrichtungen, Krankenhäuser, Arztpraxen oder mobile Pflegedienste arbeiten mit Pflegedokumentationssystemen, die über die moderne Technik gesteuert werden. Eine Pflegesoftware zu nutzen, birgt viele Vorteile:
- Zuverlässige Aktenführung: Integrierte Formulierungshilfen sorgen dafür, dass die Akten für jeden Patienten einheitlich sind und alle Zugriffsberechtigten den Inhalt verstehen. Damit ist die Weitergabe der Informationen innerhalb des Pflegepersonals zu jeder Zeit gesichert. Gleichzeitig gehen die Wünsche und Bedürfnisse der Betroffenen nicht unter, da sie schnell und sicher fixiert werden.
- Schnelles Beschwerdemanagement: Ambulante und stationäre Pflegeeinrichtungen können mit digitalen Pflegedokumentationssystemen beinahe in Echtzeit auf Unzufriedenheit reagieren. Seien es Konflikte mit dem Pflegepersonal oder unzureichende Maßnahmen – die Anliegen der Bewohner werden ernst genommen und das merken sie daran, wie schnell auf Beschwerden reagiert wird.
- Präzise Pflegemaßnahmen: Alle Bewohner verfügen über einen individuellen Pflegebedarf, der regelmäßig ermittelt und evaluiert wird. Anschließend kann die Pflegeplanung ohne lange Vorlaufzeiten angepasst werden. Somit garantieren Sie als Einrichtung, dass die Betreuung zum Wohl der Patienten erfolgt.
- Risikoeinschätzung: Ähnlich zum Pflegebedarf lassen sich mit Pflegedokumentationssystemen auch Daten erfassen, die zu einer schnelleren Einschätzung der fünf wichtigsten Pflegerisiken kommen. Dekubitus, Sturz, Schmerz, Mangelernährung und Inkontinenz müssen umgehend behandelt werden. Durch die Digitalisierung wird das Erkennen vereinfacht.
- Qualitätssicherung des Pflegepersonals: Um jederzeit eine optimale Pflegesituation zu gewährleisten, kommt es auch darauf an, dass das Personal fit und erholt den Dienst antritt. Das kann nur geschehen, wenn freie Tage und ein geringes Maß an Überstunden sicher überwacht werden. Integrierte Dienstplanungstools lassen sich an den Personalbedarf und unterschiedliche Arbeitszeitmodelle anpassen. Dabei kann auch kurzfristig bei einem Ausfall reagiert werden.
- Integration administrativer Bereiche: Eine schnelle Kommunikation mit dem Leistungsträger oder mit medizinischen Abteilungen ist dann vorteilhaft, wenn umgehendes Handeln erforderlich ist. Ändert sich der Pflegegrad oder liegt eine Erkrankung vor, sind in den Pflegedokumentationssystemen alle Daten vermerkt, um in Kontakt zu treten und Maßnahmen zu erweitern.
Pflegedokumentationssystem von Standard Systeme
Mit caresystem hat Standard Systeme ein Pflegedokumentationssystem entwickelt, das all die Vorteile berücksichtigt und Ihrem Personal die nötige Zeit am Bewohner garantiert. Die rechtlich verpflichtende Pflegedokumentation erfolgt in den vorgeschriebenen Etappen. Bei der Aufnahme eines neuen Bewohners werden alle Stammdaten gesammelt. Sie bilden die wichtige Grundlage. Anschließend kann die Pflegeanamnese und die Pflegeplanung vorgenommen werden. Mit standardisierten Formulierungshilfen lassen sich alle Angaben so erfassen, dass sie für das gesamte Personal verständlich sind.
careplan ist ein Planungstool, mit dem Sie Ihre Mitarbeiter jederzeit nach den individuellen Verfügbarkeiten einplanen können. Arbeitszeitmodelle, Urlaube und Freizeitausgleiche werden dabei berücksichtigt, ebenso wie die vorgeschriebene Ruhezeit im Schichtdienst.
In der stationären Pflege kann mit dem Pflegedokumentationssystem von Standard Systeme nicht nur ein fest installierter PC auf die Pflegesoftware zurückgreifen, auch mobile Endgeräte wie Tablets oder Laptops bieten die Möglichkeit, direkt im Bewohnerzimmer wichtige Aufzeichnungen vorzunehmen. Für die häusliche Pflege kann auch zusätzlich noch das Smartphone integriert werden, damit der mobile Pflegedienst Beobachtungen und Veränderungen gleich importieren kann. Somit haben alle Angestellten Zugriff auf die Informationen und können sich daran orientieren.
Der modulare Aufbau der Pflegesoftware bietet Ihrer Einrichtung ein hohes Maß an Flexibilität im Umgang mit der digitalen Bewohnerakte. Gern stehen wir Ihnen beratend zur Seite, wenn auch Sie den Umstieg auf die Pflegesoftware planen. Bei der Integration und den ersten Schritten sind wir Ihnen jederzeit behilflich.
