Pflegedokumentationssysteme: PC-gestützte Datenerfassung in Betreuungseinrichtungen

Der Pflegealltag ist stressig. Neben der Arbeit direkt an den Betroffenen müssen Pflegekräfte noch eine weitere wichtige Aufgabe übernehmen. Die rechtlich verpflichtende Dokumentation nimmt viel Zeit in Anspruch. Ein große Hilfe sind dabei Pflegedokumentationssysteme, die computerbasiert alle Informationen sichern. Sie ermöglichen eine Ersparnis der Arbeitszeit, die das Personal wieder dem Patienten widmen kann.

Der Markt der Pflegedokumentationen ist groß, die unterschiedlichen Anwendungen beinhalten im Kern die gleichen Informationen, unterscheiden sich jedoch in der Nutzung. Standard Systeme hat mit caresystem eine umfassende Pflegesoftware entwickelt, die nicht nur den Pflegebereich abdeckt, sondern auch in den administrativen Bereichen einer Betreuungseinrichtung zum Einsatz kommt.

Rechtliche Anforderungen an Pflegedokumentationssysteme

Der § 113 SGB XI regelt die Maßstäbe und Grundsätze für eine qualitative Pflegedokumentation. Darin steht: „Die Pflegedokumentation dient der Unterstützung des Pflegeprozesses, der Sicherung der Pflegequalität und der Transparenz der Pflegeleistung. Die Pflegedokumentation muss praxistauglich sein und sich am Pflegeprozess orientieren. Veränderungen des Pflegezustandes im Zusammenhang mit den vereinbarten Leistungen sind aktuell zu dokumentieren.“

In der Umsetzung bedeutet das, dass die Pflegedokumentationssysteme die Informationen kurz, knapp und vor allem vollständig aufnehmen müssen. Dabei darf keine Interpretation erfolgen. Die Planungen und Maßnahmen müssen übersichtlich und für jeden Zugriffsberechtigten erkennbar sein.

Inhalte von Pflegedokumentationen

Der Aufwand der Pflegedokumentation muss sich individuell gestalten lassen. Pflegekräfte müssen also nicht täglich nach ihrer Schicht einen Bericht verfassen. An vielen Tagen gab es vielleicht keine Veränderung des Zustandes, die Maßnahmen wurden ohne Beanstandungen durchgeführt und dem Bewohner ging es einfach gut. Die digitalen Pflegedokumentationssysteme verlangen meist nur nach Ergänzungen, wenn es einen konkreten Grund dafür gibt. Zudem wird mit der bedarfsgerechten Aktualisierung die Wirtschaftlichkeit gewahrt.

Generell sind die Anforderungen an umfangreiche Pflegedokumentationssysteme in fünf Bereiche untergliedert.

  1. Stammdaten: Im ersten Teil werden alle Angaben zu einem Bewohner festgehalten, um ihn zu beschreiben und zu identifizieren. Bereits bei der Aufnahme werden diese Daten erfasst und bleiben dauerhaft Bestandteil der Pflegedokumentation. Dazu gehören neben persönlichen Angaben auch solche zu Angehörigen und Kontaktadressen, mitgebrachtem Eigentum, ärztlichen Ansprechpartnern, medizinischen Diagnosen, Allergien, Ernährungsweisen oder rechtlichen Dokumenten.
  2. Pflegeanamnese: Innerhalb der ersten Tage nach der Aufnahme eines Bewohners oder Patienten wird der Allgemeinzustand begutachtet und in dem Pflegedokumentationssystem festgehalten. Gleichzeitig dient das Gespräch dem Aufbau einer vertraulichen Beziehung. Aus den Angaben wird der Pflegebedarf ermittelt. Die Anamnese kann regelmäßig evaluiert und optimiert werden.
  3. Pflegeplanung: In sechs aufeinanderfolgenden Schritten – Informationssammlung, Problemerfassung, Pflegeziele festlegen, Pflegemaßnahmen planen, Pflege umsetzen und Evaluation – hat die Pflegekraft die Hoheit. Sie nimmt die Informationen auf und interpretiert sie in dem fachlichen Kontext.
  4. Pflegebericht: Hier erfolgt die Beschreibung des IST-Zustandes des Bewohners für nachfolgend involvierte Personen. Gab es keine besonderen Vorkommnisse, kann auf eine Eintragung verzichtet werden. Es werden zur Wahrung der Wirtschaftlichkeit nur die Abweichungen in den Pflegedokumentationssystemen dokumentiert.
  5. Leistungsnachweis: Der Nachweis über die erbrachten Maßnahmen muss in einem regelmäßigen Turnus erfolgen. Zudem muss die gesamte Dokumentation aus beweisrechtlichen Gründen noch mindestens zehn Jahre aufbewahrt werden.

Vorteile der computergestützten Datenerfassung

Die Digitalisierung schreitet auch in der Pflege weiter voran. Immer mehr Einrichtungen, Krankenhäuser, Arztpraxen oder mobile Pflegedienste arbeiten mit Pflegedokumentationssystemen, die über die moderne Technik gesteuert werden. Eine Pflegesoftware zu nutzen, birgt viele Vorteile:

  1. Zuverlässige Aktenführung: Integrierte Formulierungshilfen sorgen dafür, dass die Akten für jeden Patienten einheitlich sind und alle Zugriffsberechtigten den Inhalt verstehen. Damit ist die Weitergabe der Informationen innerhalb des Pflegepersonals zu jeder Zeit gesichert. Gleichzeitig gehen die Wünsche und Bedürfnisse der Betroffenen nicht unter, da sie schnell und sicher fixiert werden.
  2. Schnelles Beschwerdemanagement: Ambulante und stationäre Pflegeeinrichtungen können mit digitalen Pflegedokumentationssystemen beinahe in Echtzeit auf Unzufriedenheit reagieren. Seien es Konflikte mit dem Pflegepersonal oder unzureichende Maßnahmen – die Anliegen der Bewohner werden ernst genommen und das merken sie daran, wie schnell auf Beschwerden reagiert wird.
  3. Präzise Pflegemaßnahmen: Alle Bewohner verfügen über einen individuellen Pflegebedarf, der regelmäßig ermittelt und evaluiert wird. Anschließend kann die Pflegeplanung ohne lange Vorlaufzeiten angepasst werden. Somit garantieren Sie als Einrichtung, dass die Betreuung zum Wohl der Patienten erfolgt.
  4. Risikoeinschätzung: Ähnlich zum Pflegebedarf lassen sich mit Pflegedokumentationssystemen auch Daten erfassen, die zu einer schnelleren Einschätzung der fünf wichtigsten Pflegerisiken kommen. Dekubitus, Sturz, Schmerz, Mangelernährung und Inkontinenz müssen umgehend behandelt werden. Durch die Digitalisierung wird das Erkennen vereinfacht.
  5. Qualitätssicherung des Pflegepersonals: Um jederzeit eine optimale Pflegesituation zu gewährleisten, kommt es auch darauf an, dass das Personal fit und erholt den Dienst antritt. Das kann nur geschehen, wenn freie Tage und ein geringes Maß an Überstunden sicher überwacht werden. Integrierte Dienstplanungstools lassen sich an den Personalbedarf und unterschiedliche Arbeitszeitmodelle anpassen. Dabei kann auch kurzfristig bei einem Ausfall reagiert werden.
  6. Integration administrativer Bereiche: Eine schnelle Kommunikation mit dem Leistungsträger oder mit medizinischen Abteilungen ist dann vorteilhaft, wenn umgehendes Handeln erforderlich ist. Ändert sich der Pflegegrad oder liegt eine Erkrankung vor, sind in den Pflegedokumentationssystemen alle Daten vermerkt, um in Kontakt zu treten und Maßnahmen zu erweitern.

Pflegedokumentationssystem von Standard Systeme

Mit caresystem hat Standard Systeme ein Pflegedokumentationssystem entwickelt, das all die Vorteile berücksichtigt und Ihrem Personal die nötige Zeit am Bewohner garantiert. Die rechtlich verpflichtende Pflegedokumentation erfolgt in den vorgeschriebenen Etappen. Bei der Aufnahme eines neuen Bewohners werden alle Stammdaten gesammelt. Sie bilden die wichtige Grundlage. Anschließend kann die Pflegeanamnese und die Pflegeplanung vorgenommen werden. Mit standardisierten Formulierungshilfen lassen sich alle Angaben so erfassen, dass sie für das gesamte Personal verständlich sind.

careplan ist ein Planungstool, mit dem Sie Ihre Mitarbeiter jederzeit nach den individuellen Verfügbarkeiten einplanen können. Arbeitszeitmodelle, Urlaube und Freizeitausgleiche werden dabei berücksichtigt, ebenso wie die vorgeschriebene Ruhezeit im Schichtdienst.

In der stationären Pflege kann mit dem Pflegedokumentationssystem von Standard Systeme nicht nur ein fest installierter PC auf die Pflegesoftware zurückgreifen, auch mobile Endgeräte wie Tablets oder Laptops bieten die Möglichkeit, direkt im Bewohnerzimmer wichtige Aufzeichnungen vorzunehmen. Für die häusliche Pflege kann auch zusätzlich noch das Smartphone integriert werden, damit der mobile Pflegedienst Beobachtungen und Veränderungen gleich importieren kann. Somit haben alle Angestellten Zugriff auf die Informationen und können sich daran orientieren.

Der modulare Aufbau der Pflegesoftware bietet Ihrer Einrichtung ein hohes Maß an Flexibilität im Umgang mit der digitalen Bewohnerakte. Gern stehen wir Ihnen beratend zur Seite, wenn auch Sie den Umstieg auf die Pflegesoftware planen. Bei der Integration und den ersten Schritten sind wir Ihnen jederzeit behilflich.

Sortierung
  • vision4care

    Die Software vision4care verbessert die Kommunikation innerhalb Ihrer Einrichtung. Mit der webbasierten Organisationsplattform erreichen Sie Ihre Mitarbeiter beispielsweise mit Arbeitsanweisungen, Notfallplänen sowie Besprechungsprotokollen und Fortbildungsplanungen.

    Entbürokratisieren Sie die Prozesse und arbeiten Sie mit vision4care effizienter und vor allem informierter!

  • e-assist

    Erstellen Sie dank einfacher Bedienbarkeit für die Eingliederungshilfe Förderpläne (auch schon nach der ICF) und dokumentieren Sie den Betreuungsprozess in allen Phasen.

    Die digitale Bewohnerakte beinhaltet alle benötigten Dokumente hierfür. Entwicklungsberichte bzw. Sozialverlaufsberichte lassen sich ebenfalls umfänglich aus der vorhandenen Dokumentation generieren.

  • e-selekt SIS

    Als hybride Software für den Übergang zwischen der elektronischen und papiergestützten Pflegedokumentation bietet Ihnen e-selekt SIS alle Freiheiten und zudem einen ersten Schritt, um die Vorgänge zu entbürokratisieren.

  • e-timer basic

    Die Software enthält alle notwendigen Instrumente einer individuellen Personalplanung und der dazugehörigen Abrechnung.

    Bei Personalmangel erkennen Sie auf einen Blick die Verfügbarkeiten Ihrer Mitarbeiter und können sofort umplanen.

  • e-timer professional

    Für die Erstellung von effizienten Dienstplänen mit einem geringen Arbeitsaufwand steht Ihnen e-timer professional zur Verfügung.

    Damit erhalten Sie jederzeit den Überblick über Ihre verfügbaren Mitarbeiter und alle abrechnungsrelevanten Mitarbeiterdaten incl. Urlaubsplan.

  • CSA.GO

    Pflegedokumentation per Smartphone ist fortschrittlich und zeitsparend.

    In Verbindung mit der Vollversion von caresystem ambulant lassen sich alle Patienten in der App aufrufen, Touren darstellen und gleichzeitig die Pflegedokumentation/Leistungsnachweise zentral abspeichern.

  • caresystem PDL-App

    In Verbindung mit der PC-Version von caresystem ambulant ist die App eine ideale Ergänzung in der mobilen Alten- und Krankenpflege.

    Übersichtlich werden Touren, Termine oder Neuaufnahmen dargestellt und sind auf Android- und Apple-Tablets schnell ersichtlich.

  • caresystem ambulant

    Die Softwarelösung bietet Ihnen in der ambulanten Pflege größtmögliche Flexibilität. Einfache Menüführung erleichtert den Pflegekräften den bürokratischen Aufwand.

    Neben der umfassenden Pflegedokumentation lassen sich medizinische Anweisungen, aber auch Abrechnungen und Statistiken erstellen.

  • caresystem

    Für die stationäre Pflege, in der Kurzzeit- und Tagespflege sowie in der Eingliederungshilfe ist das Führen einer Bewohnerakte verpflichtend.

    Alle abrechnungsrelevanten Daten, Kennzahlen, und Prozessschritte sind in der Verwaltungs- und Abrechnungssoftware verankert – das Verwaltungspersonal wird somit optimal unterstützt.

  • careplan touch

    Eine einfache Benutzung auf mobilen Endgeräten wie Tablet's oder auch Touch-Screen's ermöglicht Ihnen die vollumfängliche Pflegedokumentation.

    Die Menüführung ist auf die PC-Version angepasst und erleichtert den Pflegekräften den Arbeitsalltag.

  • careplan SIS

    Um die Handlungsanleitung des Strukturmodells effizient umzusetzen, bieten wir Ihnen careplan SIS an.

    Damit steht Ihnen ausreichend Zeit für die tatsächliche Pflege zur Verfügung, der Umfang der Pflegedokumentation wird so auf ein wirtschaftlich vertretbares Maß reduziert.

  • careplan inkl. carecontrol/QPR-Modul

    Die elektronische Pflegedokumentation in vollem Umfang sowie die Überwachung aller pflegerischen Kennzahlen lassen sich mit dieser Pflegesoftware jederzeit im Überblick behalten.

    Wenige Mausklicks erleichtern den Pflegealltag, die Darstellung der Qualitätsindikatoren und die Übertragung an die DAS selbstverständlich auch.

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