Eine Pflegedokumentation muss in der stationären und häuslichen Pflege zuverlässig geführt werden. So hat es der Gesetzgeber vorgesehen. Zum einen dient die Sammlung der Informationen dafür, direkt auf den Patienten zugeschnittene Pflegemaßnahmen zu planen, alle Beobachtungen und Diagnosen zu erfassen, aber auch um die Qualitätssicherung der pflegerische Leistungen zu garantieren. Mit der SIS Pflegeplanung steht der Pflegebedürftige im Mittelpunkt. Solange und soweit es möglich ist, stehen seine Bedürfnisse im Mittelpunkt.

Strukturiert werden Informationen gesammelt, Beobachtungen dokumentiert und anschließend mit pflegerischem Fachwissen interpretiert. Daraus entstehen Behandlungsmethoden, die dem Wesen des Betroffenen weitestgehend die Autonomie erhalten. Wir haben Ihnen alles Wissenswerte zur SIS Pflegeplanung zusammengefasst.

SIS Pflegeplanung: Das steckt dahinter

Die SIS Pflegeplanung ist ein Bestandteil des vierstufigen Strukturmodells und beinhaltet alle Informationen zu dem Patienten. Beim Anlegen einer Bewohner-Akte werden personenbezogene Daten erfasst, aber auch die persönlichen Wünsche und Vorstellungen des Alltags in einer Pflegeeinrichtung oder in der Zusammenarbeit mit einem mobilen Pflegedienst fixiert.

Für die Pflegeplanung nach dem SIS Strukturmodell gibt es keine Vorgaben hinsichtlich der durchzuführenden Maßnahmen oder Formulierungshilfen für die eigentliche Dokumentation. Der Pflegebedürftige wird verstärkt in den gesamten Prozess einbezogen und hat ein Mitspracherecht.

Gleichzeitig soll die SIS Pflegeplanung die Pflegekräfte im bürokratischen Teil ihrer Arbeit entlasten. Es muss nicht mehr jeder Schritt am Patienten dokumentiert werden, sondern nur noch Abweichungen zum regulären Geschehen. Zusätzlich kann eine Pflegesoftware für das Personal eine große Unterstützung sein.

Die vier Bausteine der SIS Pflegeplanung

Während der gesamten Betreuung muss eine Pflegedokumentation geführt werden. Das beginnt mit dem Erstgespräch zwischen dem Pflegepersonal und dem Betroffenen und wird kontinuierlich fortgeführt. Insgesamt sind vier Bausteine für die Pflegeplanung nach dem strukturierten Informationsmodell relevant.

1. SIS Strukturierte Informationssammlung

Dies ist der umfassendste Teil der SIS Pflegeplanung. Vor allem werden alle personenbezogenen Daten erfasst, aber auch die Wünsche, Beschwerden und Bedürfnisse des Patienten.

• Name des Patienten
• Geburtsdatum
• Name der Pflegeperson
• Unterschrift der Beteiligten

In der Kommunikation mit dem Pflegebedürftigen werden subjektiv alle Wahrnehmungen des Betroffenen erfasst und schriftlich festgehalten. Die Gespräche werden originalgetreu wiedergegeben. Dabei stehen die kommunikativen Fähigkeiten des Bewohners im Vordergrund – beispielsweise ob er sich äußern kann oder wie er problematische Situationen vermittelt.

Im Anschluss stellt das Pflegepersonal seine Fachkenntnisse heraus. Anhand der Informationssammlung werden Maßnahmen, Hilfestellungen und Pflegerisiken nach Expertenstandards ermittelt. Dazu gehören:

• Kognitive Fähigkeiten und Kommunikation
• Mobilität
• Selbstversorgung
• Soziale Beziehungen
• Haushaltsführung bei ambulanter Pflege, Wohnen und Häuslichkeit bei stationärer Betreuung
• Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen
• Schmerzassessment
• Ernährungsverhalten
• Inkontinenz
• Dekubitus
• Sturzgefahr

Erfolgt ein Gespräch, muss die Beurteilung innerhalb von 24 Stunden erfolgen und wird von der Pflegekraft vorgenommen, die dabei anwesend war.

1. Maßnahmenplanung

Mit der Pflegeplanung nach SIS verringert sich der bürokratische Aufwand um ein Vielfaches. Es wird nur noch die Information dokumentiert, die Abweichungen offenbart. Anschließend werden die Maßnahmen daraufhin angepasst.

Nach einem Erstgespräch kommen zahlreiche neue Informationen zusammen, aus denen individuelle Maßnahmen erstellt werden. Im Gegensatz zu anderen Pflegemodellen – beispielsweise ABEDL von Krohwinkel – werden keine Ziele formuliert, sondern detaillierte Hilfestellungen. Der Betroffene wird dabei ermutigt, soweit es ihm möglich ist, eigenständig zu agieren und lediglich Unterstützung zu erhalten. Alle Planungen werden gemeinsam mit dem Pflegebedürftigen und der Pflegekraft erarbeitet.

Kernelemente der Pflegeplanung nach SIS ist der benötigte Hilfebedarf, die Bereitstellung von Hilfsmitteln und die zeitliche Abfolge.

1. Pflegeberichte

Die Erstellung der strukturierten Informationssammlung in der SIS Pflegeplanung ist besonders umfangreich, enthält jedoch alle benötigten Details. Darauf basiert die Festlegung der einzelnen pflegerischen Maßnahmen. Die Berichtesammlung wird nur noch dann aktualisiert, wenn es zu besonderen Vorkommnissen und Abweichungen des ursprünglichen Zustands kommt. Alles, was regelmäßig auftritt und sich mit der Eingangssituation deckt, wird nicht erneut erfasst.

Um die Berichte rechtssicher, vollständig und einheitlich zu gestalten, kann die Pflegeeinrichtung auf die papiergestützte Dokumentation zurückgreifen oder die digitale Patientenakte, die mithilfe einer Pflegesoftware erstellt wird.

1. Auswertung und Evaluation

Ausgangspunkt für optimale Pflegebedingungen ist ebenfalls die strukturierte Informationssammlung in der SIS Pflegeplanung. Erfolge werden vermerkt und anschließend lässt sich feststellen, an welcher Position noch Anpassungen notwendig sind.

Musterbeispiel für eine Pflegeplanung nach SIS

Angelehnt an die Begutachtung des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen wird der Pflegeprozess nach den gleichen Gesichtspunkten geplant.

So erfährt die Pflegekraft im Erstgespräch, dass Herr S. nach dem Tod seiner Frau allein lebt und von seiner berufstätigen Tochter betreut wird. Sie hat selbst Familie und die Vereinbarkeit wurde immer schwieriger, da sich die Mobilität des Pflegenden zunehmend einschränkt. Auch Essen und Trinken funktionierte nicht mehr ohne Probleme. So musste Herr S. erinnert werden, zu trinken. Essen wurde über einen externen Dienstleister geliefert.

Die anschließende fachliche Einschätzung durch die Pflegekraft ergab, dass Herr S. Hilfebedarf bei der Grundpflege benötigt, Unterstützung beim Toilettengang und beim Ankleiden sowie die Überwachung der Nahrungsaufnahme. Damit sich Herr S. schnell an die neue Wohnsituation herantatstet, soll er in die Aktivitäten der Pflegeeinrichtung eingebunden werden, an Festlichkeiten teilnehmen und regelmäßigen Besuch seiner Familie erhalten. Zudem sollen einige geliebte Dinge aus seiner Wohnung in seinem Zimmer aufgestellt werden. Seine Medikamente nimmt er zuverlässig und ist bemüht, das allgemeine Wohlbefinden zu erhalten.

Die Risikoeinschätzung ergab, dass aufgrund der eingeschränkten Mobilität ein erhöhtes Sturzrisiko besteht, ein Rollator kann dabei helfen, sich sicher zu bewegen. Außerdem soll ein Pflegebett aufgestellt werden, welches ein Ein- und Ausstieg erleichtert. Damit sich der Bewegungsapparat wieder kräftigt, erhält er nun regelmäßig Physiotherapie.

Solange sich bei Herrn S. keine Verschlechterungen einstellen, werden die Maßnahmen strukturiert und zu bestimmten Uhrzeiten durchgeführt. Die Pflegekraft wird in gleichen Abständen mit Herrn S. Gespräche führen, um sich zu vergewissern, dass er mit der neuen Wohnsituation und den unterstützenden pflegerischen Maßnahmen zurechtkommt. Bei Veränderungen wird ein Bericht erstellt und die Hilfestellungen optimiert.

SIS Pflegeplanung digital erstellen

Damit das Pflegepersonal jederzeit auf dem aktuellen Stand ist, muss die Pflegedokumentation regelmäßig aktualisiert werden. Die zuständige Pflegekraft erledigt diesen Teil der Arbeit bis zum Schichtende und kann somit alle notwendigen Informationen sicher weiterleiten.

Um den bürokratischen Vorgang der SIS Pflegeplanung zu erleichtern, hat Standard Systeme eine Pflegesoftware entwickelt, die die papiergestützte Pflegedokumentation ablöst. Der Prozess erfolgt schrittweise und weitere Abteilungen lassen sich mit dem modulartigen Aufbau integrieren. Das Controlling kann Abrechnung vornehmen, die Kommunikation mit Leistungsträgern erfolgt fristgerecht und anhand von vorgefertigten Formularen.

So kann die Pflegedienstleitung Dienstpläne langfristig erstellen, die alle Kapazitäten berücksichtigt. Unterschiedliche Arbeitszeitmodelle, Freizeitausgleich oder Urlaubstage sind sofort ersichtlich und können nicht verplant werden. Bei kurzfristigen Ausfällen kann schnell eine Kompensation erfolgen.

Die Pflegesoftware ist eine große Erleichterung für die stationäre Pflege, aber auch Tools und Erweiterungen für die ambulante Pflege können alle Daten über Smartphones oder Tablets abrufen und synchronisieren.

Gern beraten wir Sie umfassend, wie Sie unsere careplan-Pflegesoftware in Ihrem Arbeitsalltag der Pflegeeinrichtung integrieren.